viernes, 9 de noviembre de 2012

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS EN NIÑOSMENORES DE 5 AÑOS DE SEGOVIA ANTIOQUIA


INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA EN NIÑAS YNIÑOS MENORES DE 5 AÑOS, EN EL MUNICIPIO DE SEGOVIA




POR:

BEATRIZ YURANY RÍOS TILANO
BELLANITH LEAL GAITÁN
EDDA MARGARITA CASTILLO OLAVE


MARÍA DEYCER GUTIERREZ ALVAREZ
ENFOQUES DE LA INVESTIGACIÓN




FUNDACIÓN UNIVERSITARIA CÁTOLICA DEL NORTE DE SANTA ROSA DE OSOS
NOVIEMBRE 12 - 2012






1.    PROBLEMA: PLANTEAMIENTO, FORMULACIÓN Y JUSTIFICACIÓN

La infección respiratoria aguda (I.R.A)se define como el conjunto deinfeccionesdel aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianosy otros,con un período inferior a 15 días, con la presencia de uno o mássíntomas o signos clínicos como : tos, rinorrea, obstrucción nasal,odinofagia, otalgia, disfonía, respiración ruidosa, dificultad respiratoria,los cuales pueden estar o no acompañados de fiebre; siendo la infecciónrespiratoria aguda la primera causa de morbimortalidad en nuestro medio,como también de consulta a los servicios de salud y de internación enmenores de cinco años[1].
En los menores de cinco años, principales afectados por las infecciones respiratorias agudas, las causas[2]más comunes de la enfermedad son:

·         Tabaquismo pasivo
·         Falta de Vitamina A
·         Bajo peso al nacer
·         Contaminación, poca ventilación o piso de tierra en el hogar
·         Cambios de temperatura bruscos
·         Carencia de lactancia materna
·         Desnutrición
En este sentido nos hemos dado a la tarea de indagar en la literatura ya existente las características de esta enfermedad, lo que realmente significa I.R.A, las causas de esta afección, las consecuencias, la farmacoterapia usada en el tratamiento de dicha afección, y al mismo tiempo tratar de buscar alternativas de prevención de la I.R.A. La escogencia de este tema de investigación estuvo motivada porque en el municipio de Segovia se pueden observar día tras día más casos de esta afección en la población infantil, que se supone es debido a la alta contaminación del aire en este municipio, aunque también influyen los cambios climáticos propios de estos días.
Alrededor de este tema se han hecho innumerables investigaciones médicas como:  


Infecciones Respiratorias Agudas en niños menores de 5 años[3], la cual fue realizada en el estado de Aragua Venezuelay que deja ver una alta incidencia de esta enfermedad en ese país. También cabe mencionar la investigación que se hizo en Cienfuegos Cuba, llamada: Factores de riesgo que influyen en infecciones respiratorias agudas causadas por sreptococcus pheumoniae[4],la cual muestra una clara influencia de las condiciones de vida en la aparición de esta enfermedad,otra investigación no menos importantes que las ya mencionadas es: Infecciones respiratorias agudas (ira) en niños menores de 8 años del barrio la “lucha” en Cereté en el año 2009[5], la cual nos muestra que los niños son los más vulnerables a la IRA e igualmente que las condiciones socio- económicas intervienen en la aparición de la enfermedad. Como estas muchas otras han sido realizadas y todas dan cuenta de lo peligrosa que puede llegar a ser esta enfermedad, ya que constituye la primera causa de consultas médicas y de morbilidad tanto en países desarrollados como en los países en vías de desarrollo[6].
Pero aún falta mucho por hacer, se debe seguir profundizando en todas las variables que dicha enfermedad puede tener y de cada una de ellas hacer un minucioso estudio para saber cómo afrontarla no solo desde el punto de vista médicosino también desde el punto de vista farmacológico, ya que en gran medida la recuperación de los pacientes depende del tratamiento farmacológico que se les dé, teniendo en cuenta que cada organismo es único y puede tener reacciones diversas frente a los tratamientos ya establecidos para cada caso de infección respiratoria aguda.
Por todo lo anterior se ha querido identificar la infección respiratoria aguda en niñas y niños menores de 5 años en el municipio de Segovia, determinando las causas y consecuencias de ésta y además puntualizando la prescripción en la farmacoterapia usada en la Infección Respiratoria Aguda -I.R.A- en niños y niñas menores de 5 años en el municipio y su efectividad. También se tratará de determinar alternativas de prevención que puedan contribuir a minimizar el impacto de esta afección en los niños y niñas de este municipio.
De ahí se deriva la pregunta central de esta investigación:
-       ¿Qué característicasetiológicas y de tratamiento se presentan en la infección respiratoria aguda en niñas y niños menores de 5 años del municipio de Segovia?
Igualmente se abre el camino a preguntas derivadas como:
-       ¿Cuáles son las causas y consecuencias en la I.R.A?

-       ¿Cuál es la farmacoterapia usada en la I.R.A en niños y niñas menores de 5 años en el municipio de Segovia y cuál es su efectividad?

-       ¿Qué estrategias de promoción de la salud y promoción de la enfermedad de la I.R.A se pueden generar con las niñas y niños menores de 5 años del municipio de Segovia?

-       ¿Qué alternativas de prevención de la I.R.A en niños y niñas menores de 5 añosse pueden adoptar?

Responder estas preguntas se justifica en tanto que permitirán describir y dar a conocer los conceptos inmersos en esta enfermedad, ya que como se dijo atrás es una de las enfermedades que másafecta a los niños y niñas de nuestro municipio, por lo tanto es importante para la comunidad de Segovia conocer  más acerca de lo que es la infección respiratoria aguda, cuáles son sus causas, tratamiento y medidas de prevención, ya que de esta manera podrán estar en la capacidad de saber cuándo acudir a los centros asistenciales si sus hijos o hijas presentan los síntomas de la I.R.A, pues a pesar de que esta enfermedad es muy común en nuestro medio, también es muy poco conocida y en la gran mayoría de los casos no se le da la atención oportuna.

También es primordial citar la importancia de la investigación de este tema para el área de la regencia de farmacia, pues mediante este se pueden dar nuevas luces a lo que es la I.R.A y del mismo modo, tratar de buscar nuevas alternativas de manejo farmacológico de la enfermedad. En cuanto a nosotros[7], estudiantes de regencia de farmacia y futuros tecnólogos mediante este trabajo de investigación estamos potenciando nuestros conocimientos acerca de la I.R.A, para que de este modo al estar debidamente documentados sobre el tema podamos contribuir a desarrollar programas de prevención de la enfermedad y en ese sentido fortalecer el campo farmacéutico con nuevas alternativas de farmacoterapia que contribuyan a minimizar los impactos de esta afección en nuestro municipio y si es posible en todo el departamento de Antioquia.
Se tratará de llevar a cabo, en lo posible, unas estrategias de concientización a la comunidad del municipio de Segovia para buscar alternativas de prevención de la I.R.A en niños y niñas menores de 5 años en este municipio,  ya sea mediante charlas programadas o bien mediante folletos que podrán ser adquiridos en el hospital de la población, básicamente se harála caracterización de la infección respiratoria aguda en niños y niñas menores de 5 años, se mostrarán las causas y consecuencias en la I.R.A, al mismo tiempo que se presentará la prescripción en la farmacoterapia usada en la I.R.A[8].



2.    ANTECEDENTES

Se indagaron trabajos de investigación a nivel internacional como el de: Factores de riesgo que influyen en infecciones respiratorias agudas causadas por sreptococcus pheumoniae[9], es una investigación hecha en el periodo Enero – Diciembre 2003 en el laboratorio de microbiología, del Hospital Alipio León, Municipio Aguada de Pasajeros, Cienfuegos, Cuba.Las variables utilizadas fueron: edad, procedencia de la muestra, lugar de residencia (urbana o rural), factores ambientales, exposición al frío y ubicación en guarderías.

Los objetivos de la investigación fueron: identificar los factores de riesgo en las infecciones respiratorias agudas causadas por Streptococcus pneumoniae y describir los pacientes según variables socio demográficas y procedencia de las muestras. De esto se derivan 2 preguntas fundamentales en las cuales se basó la investigación:
-¿Cuáles son los factores de riesgo en las infecciones respiratorias agudas causadas por Streptococcus pneumoniae en pacientes procedentes del Municipio Aguada de Pasajeros durante el período Enero – Diciembre 2003?

- ¿Cuál es la descripción de los pacientes según variables socio demográficas y procedencia de la muestra?

Esta investigación estuvo fundamentada en el registro ubicado en dicho laboratorio para recolectar la información y encuesta a los pacientes donde se recogió las variables: edad, procedencia de la muestra, lugar de residencia (urbana o rural) y factores como asistir a guarderías, ambientales (contaminación atmosférica, contaminación doméstica por residuos orgánicos y humo ambiental causado por tabaco), hacinamiento (cuando duermen más de tres personas en una misma habitación), exposición al frío. Se consolidó la información obtenida y se tabuló agrupándose por el método de palotes, se cuantificó y se elaboró con ellas tablas, que se comentan y discuten. Haciéndose un análisis porcentual, lo que nos permitió establecer consideraciones y conclusiones. En las consideraciones éticas se utilizó la información de forma discreta, utilizando el consentimiento informado de forma oral, teniendo en cuenta los elementos éticos necesarios para toda investigación.
Los resultados[10] que arrojo dicha investigación fueron:

La mayor cantidad de aislamientos positivos se constató entre 2 y 14 años de edad con respecto al total de muestras en ese grupo, en el cual ocurrieron 36 aislamientos positivos para un 57.1 % del total de 63 muestras positivas, seguido por el grupo mayor de 15 años de edad con 21 pacientes que representó el 33.3 % del total. Si tenemos en cuenta que de 1120 pacientes 63 tuvieron diagnostico positivo, esto representó el 5.6 % del total de las muestras. 

Otra investigación consultada fue: Infecciones Respiratorias Agudas en niños menores de 5 años[11],es un estudio epidemiológico observacional, descriptivo, transversal hecho para describir el comportamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas en niños menores de 5 años de edad, del Consultorio Médico Popular Sector 4 Caña de Azúcar, perteneciente al Área de Salud Integral Comunitaria “Casa Solidaria”, del Municipio Mario Briceño Iragorry, Estado Aragua (Venezuela) en el período comprendido de septiembre del 2006 a febrero del 2007[12].

Los objetivos[13] de dicha investigación fueron: Describir la población encuestada según algunas variables socio demográficas; Describir lo factores de riesgo más frecuentes, las formas clínicas de aparición y los antecedentes patológicos personales de la población estudiada; Mostrar a los menores según evolución clínica, complicaciones más frecuentes, necesidad o no de terapéutica con antibióticos y de ingreso hospitalario. De estos objetivos surgen  preguntas[14] como:
¿Qué características tiene la población según algunas variables socio- demográficas?
¿Cuáles son los factores de riesgo, formas clínicas de aparición, y antecedentes patológicos personales de la población?
Para esto se fundamentaron[15] en el concepto de infección respiratoria aguda, en los antecedentes históricos y  tendencia actual a nivel regional e internacional de dicha enfermedad.
Los resultados[16]  fueron:

Según grupo de edad encontramos que existió un predominio de pacientes correspondiente al grupo de 1 a 2 años con 158 casos para un 44.02%, seguido de los menores de 1 año con 114 niños para un 31.75%. Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) fueron más frecuentes en el grupo de edad de 1 a 2 años, predominando el sexo masculino y en los que presentaron necesidades básicas insatisfechas. La atopia y la Lactancia Materna inadecuada fueron los factores de riesgos más importantes en nuestro estudio, la forma clínica de presentación más frecuente fue la rinofaringitis catarral aguda y la mayoría de los niños no presentaron patologías crónicas asociadas. La mayoría de los menores a las 72 horas evolucionaron favorablemente, siendo la neumonía la complicación más frecuente. Predominó la no utilización de terapéutica con antibióticos y no ingresos hospitalarios.
Además de las anteriores investigaciones internacionales, se indagaron pesquisas nacionales como la de: Infecciones respiratorias agudas (ira) en niños menores de 8 años del barrio la “lucha” en Cereté en el año 2009[17], es una investigación de tipo mixta (cualitativa, cuantitativa), en la cual el objetivo general fue determinar los factores de riesgo a los que se encuentran expuestos la población infantil del barrio la “lucha” en Cereté en el año 2009, y los objetivos específicos: Identificar los focos externos que provocan una infección respiratoria aguda, analizar las condiciones de hacinamiento que causa la IRA infantil en este barrio, conocer el nivel educativo de los padres con respecto a esta enfermedad, determinar si el contexto socio-económica influye en la propagación de la enfermedad. 

Las preguntas formuladas fueron: ¿cuáles son los factores de riesgo a los que se encuentran expuestos la población infantil del barrio la “lucha” en Cereté en el año 2009?, ¿cuáles son los focos externos que provocan una infección respiratoria aguda?, hay condiciones de hacinamiento, ¿cuál es el nivel educativo de los padres con respecto a esta enfermedad?, ¿cuál es el contexto socioeconómico? y ¿cómo influyen en la propagación de la enfermedad?[18].

Los fundamentos teóricos de esta investigación están basados en datos estadísticos y teóricos de otras investigaciones realizadas al respecto.
En esta investigación no se habla de los resultados pero si se propone una hipótesis: Las condiciones de pobreza son uno de los principales causantes de IRA en menores de 8 años, donde influyen factores como la ubicación del lugar en donde residen, la falta de servicios como el agua potable y el alcantarillado, las condiciones de higiene y hacinamiento, así como los conocimientos de los padres frente a esta clase de enfermedad y su respuesta ante ella.

Otra investigación importante en el ámbito nacional es: Características de la atención de la infección respiratoria aguda integrada a la estrategia AIEPI[19], realizada en el Hospital del Norte nivel I de Popayán a 99 madres de menores de 5 años que consultaron al programa AIEPI (Atención Integrada de las Enfermedades prevalentes en la Infancia).
 El objetivo[20] propuesto fue describir los conocimientos de las madres sobre los signos generales de peligro y signos clínicos de infección respiratoria aguda en menores de 5 años durante la primera consulta y establecer la frecuencia de consulta por IRA en un centro de I nivel de atención de Popayán, de este objetivo se derivan dos preguntas de la investigación:

-       ¿Qué conocimientos tienen las madres sobre signos generales de peligro y signos de alarma en IRA en menores de 5 años?

-       ¿Cuál es la frecuencia de consulta por esta enfermedad?
Los elementos teóricos[21] en que se fundamentó esta investigaciónincluyen la contextualización de la infección respiratoria aguda (IRA) en niños menores de 5 años, la incidencia de esta en Colombia, bases de datos,estadísticas locales del servicio de urgencias pediátricas del Hospital Universitario San José de Popayán a cerca de la enfermedad, las acciones propuestas para el control de la IRA presentes en AIEPI (Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes en la Infancia).
Los resultados[22] de dicha investigación muestran que las madres conocían en más del 70% los signos generales de alarma. Los porcentajes del conocimiento de los signos de IRA fluctuaron entre 8.1% y 35.4%. Más de la mitad no conocían signos como respiración rápida, dificultad respiratoria o tos. Un tercio de la consultas en este centro de atención correspondían a IRA.
Otra investigación de este tipo es: Conocimientos y prácticas de las madres y acciones de promoción y prevención, desarrolladas por los agentes de salud, para el manejo de la infección respiratoria aguda, no neumonía, en menores de cinco años. Manizales, 1999[23]. Es un estudio realizado en la región del eje cafetero colombianotravés de instrumentos y técnicas cualitativas que consistieron en una entrevista abierta a la madre y una encuesta semi-estructurada para los agentes de salud, que se aplicaron a una muestra aleatoria de 358 madres y 45 agentes de salud; la población seleccionada para este estudio se tomó de los centros rurales y urbanos de Atención en Seguridad Social, Bienestar y Salud, Empresa Social del Estado (ASSBASALUD, ESE) entre octubre, 1998 y febrero, 1999[24], con un objetivo[25] fundamental: identificar los conocimientos y prácticas de las madres y las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad desarrolladas por los agentes de salud, para el manejo de la infección respiratoria aguda (IRA), no neumonía, en menores de cinco años en Manizales. De este objetivo se deduce la pregunta principal de la investigación:
-       ¿Cuáles son las prácticas de las madres y las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad desarrollada por los agentes de salud?, para el manejo de la infección respiratoria aguda (IRA), en Manizales.
Esta investigación estuvo fundamentada en referentes teóricos como: infección respiratoria aguda, programas comunitarios, agentes de salud y promoción de la salud.
Los resultados[26] obtenidos con esta investigación fueron: las enfermedades respiratorias e intestinales son las másfrecuentes en los menores. Las madres describen como principales síntomas de la IRA noneumonía o resfriado común, el malestar general, fiebre, nariz tapada y la secreciónnasal y manifiestan un promedio de 6 gripas durante el año (área urbana y área rural).Las prácticas más frecuentes para el manejo de la gripa son administración de hierbas ypreparaciones caseras, medicamentos como acetaminofén, descongestionantes,antitusígenos y antibióticos en forma indiscriminada. Refieren como los síntomas másfrecuentes de complicación del resfriado común la dificultad para respirar, fiebre,congestión en los pulmones, el niño se pone morado y la neumonía entre otros, y algunosexpresan un promedio de dos hospitalizaciones por año por las causas en mención.Conocen algunas medidas de apoyo para el manejo de la IRA, no neumonía y realizanalgunas prácticas coherentes y beneficiosas, al igual que otras que son inocuas o por elcontrario, pueden representar algún riesgo de complicación. Con respecto a los agentesde salud, 83.7% de ellos expresa haber recibido capacitación sobre IRA, 90.7% manifiestaconocer la clasificación de IRA, 88.4% conoce las medidas de apoyo para su manejo,97.7% brinda instrucciones a las madres para su manejo y 93% realiza acciones depromoción de la salud y prevención de la enfermedad, las cuales se resume como charlaseducativas a la familia, al individuo y a los diferentes grupos de la comunidad.


3.    MARCO DE REFERENCIA
Las infecciones respiratorias agudas, representan la primera o segunda causa de muerte en los niños menores de 5 años en los países en desarrollo, dependiendo de la región. Los lactantes comprendidos en el período neonatal extendido (los dos primeros meses de vida), que desarrollan cualquier infección, especialmente neumonía, sepsis o meningitis, tienen altas probabilidades de morir.  Se calcula que de los cuatro millones de muertes anuales por neumonía, dos tercios ocurren en los lactantes pequeños[27].
En Colombia la IRA, continúa ocupando los primeros lugares de morbimortalidad en la población menor de cinco años, la tasa de mortalidad por neumonía entre 1988 y 1996 bajó de 51 a 40 por cien mil habitantes. Con la morbilidad no ha ocurrido lo mismo, su tendencia es al aumento registrando proporciones de incidencia de 174 a 214 por mil habitantes entre 1991 y 1996. En Antioquia la morbilidad por IRA, en población general muestra una ligera tendencia hacia el ascenso desde 1983 año en el cual se registraron 145.246 casos y una incidencia de 39 por mil, para 1998 último año con información disponible el número de casos ascendió a 412.832 para una incidencia de 88.2 por mil. El panorama en menores de cinco años es más grave, con incidencias que alcanzaron en 1998 una tasa de 347.4 por mil[28].
Las infecciones respiratorias agudas se presentan mediante una inflamación de origen generalmente infeccioso de las vías aéreas o de los pulmones, que dificultan la respiración normal y genera un pequeño silbido al inspirar y exhalar el aire.
Las principales características de IRA que se dan en nuestro municipio es debido a dos factores muy importantes que son: la  contaminación del aire por mercurio y   contaminación del agua.[29]

·         Contaminación del aire va asociado a la quema inadecuada del oro, en el cuál se ven involucrados un gran número de agente químicos.
·         La contaminación del agua se da por vertimientos contaminantes de diversos orígenes (materiales fecales, descarga de mercurio y cianuro, provenientes de la minería informal a las fuentes hídricas y también va muy unido a la mala calidad y deficiencia de prestación de los servicios de acueducto, alcantarillado.
Hay dos causas principales que son: por factores virales y bacterianos.

Principio del formulario

FACTORES  VIRALES[30]

1. Infecciones de las Vías Respiratorias Superiores


1.1 RESFRIO COMUN[31]    

Este tipo de proceso infeccioso se presenta anatómicamente abarcando desde las fosas nasales hasta la faringe, y en especial el área llamada nasofaringe. 

Etiología

Diversos virus son los causantes de resfrío común, destacando preferentemente los rinovirus y los coronavirus, que representan el 50% de los virus que producen esta enfermedad. Pero también otros agentes pueden producirla (Ver tabla 1).


Tabla 1. Virus causantes de resfrío común
Virus
Tipos causantes
Enfermedad
Rinovirus
Más de 100 tipos
Resfrío común
Virus Coxsackie A (24 tipos)
Especialmente A21
Resfrío común, herpangina
Virus de la gripe
Varios tipos
Puede atacar tracto respiratorio inferior
Virus de la parainfluenza
1, 2, 3, 4
Puede atacar la laringe
Virus sincitial respiratorio
1 solo tipo
Puede atacar tracto respiratorio inferior
Coronavirus
Todos los tipos
Resfrío común
Virus ECHO (34 tipos)
11, 20
Resfrío común
Adenovirus
5-10 tipos
Faringitis, conjuntivitis, bronquitis

Transmisión
El modo de transmisión es por aerosoles, vale decir por vía aérea, siendo los estornudos una de las rutas de transmisión en el contagio de persona a persona. Recordemos que estas secreciones y las gotitas que se forman en el estornudo son ricas en virus, por ende, se facilita la transmisión Otro modo de contagio es a través de las manos que podrían estar contaminadas con las secreciones llenas de virus.

Cuadro Clínico

Básicamente, el resfrío común se caracteriza por la aparición de rinorrea, o sea una secreción o flujo transparente que drena frecuentemente por las fosas nasales, acompañado de estornudos, los que se producen al estar estas secreciones en contacto con la nasofaringe. Estos estornudos, que facilitan la transmisión se deben a que las células epiteliales infectadas se lesionan y producen mediadores inflamatorios como la bradicinina y la histamina, la que entre otros mediadores produce los síntomas del resfrío común Simultáneamente puede haber alza térmica que en general es de baja cuantía (menos de 38,5ºC).

Diagnóstico

Es el cuadro clínico el que hace el diagnostico de resfrío común Ya que existen múltiples virus causantes de esta enfermedad, no se justifica la investigación con pruebas de laboratorio. Pero en casos de brotes de algunos virus como el virus de la gripe se realiza la determinación del virus usando técnicas serológicas Aislar un virus es muy complicado y solo se realiza en laboratorios altamente especializados.

Tratamiento y Prevención

Como hemos explicado, es la bradicinina y la histamina generada en el proceso inflamatorio lo que causa lo síntomas del resfrió Por lo tanto el único tratamiento que se debe ofrecer en el resfrío común es el uso de antihistamínicos que actúan como sintomáticos para disminuir la congestión y la secreción; además del uso de analgésicos para el dolor y la fiebre. No-se recomienda el uso de antibióticos en esta etapa. La resolución de los síntomas se da en promedio en 48-72 horas. Para evitar la diseminación se debe evitar el grupo humanos cerrados y la exposición a las secreciones del estornudo. No existen vacunas para los diferentes tipos de virus del resfrió, pero en el caso del virus de la gripe y cuando existen problemas de Salud Pública, existe vacunación contra este virus a fin de evitar brotes epidémicos importantes.

1.2 FARINGITIS Y AMIGDALITIS[32]
 

La faringitis es una infección que se centra en la faringe y sus estructuras, tanto a nivel del paladar blando, los pilares amigdalinos, las amígdalas y la faringe posterior. Cuando el compromiso mayor se observa en las amígdalas se suele llamar faringoamigdalitis.

Etiología

Los virus representan el 70% de los agentes productores de faringitis aguda, participando muchos de los virus que producen el resfrío común Las causas más comunes son los adenovirus, quienes además producen conjuntivitis. Otros virus son el Epstein-Barr y Coxsackie A. Por otro lado, las bacterias también pueden participar en las faringitis, siendo las más importantes cepas de Streptococcuspyogenes, llamado también Estreptococo beta hemolítico del grupo A, Haemophylusinfluenzae, Moraxellacatarrharlis y bacilos fusiformes de la cavidad bucal, como por ejemplo Borreliavincenti y gérmenes que no obstante no son frecuentes, son importantes por el tipo de enfermedad que causan, como por ejemplo Corynebacteriumdiphtheriae y Neisseriagorrhoeae. (Tabla 2).


Tabla 2. Agentes causales de faringitis
Organismo
Agentes
Comentarios
VIRUS
Rinovirus, coronavirus
Adenovirus
Virus parainfluenza
Virus de la gripe
Coxsackie
Epstein-Barr
Herpes simple 1 y 2
Síntomas leves
Fiebre faringoconjuntival
Más severo que resfrió
Infrecuente
Herpangina: vesículas pequeñas
Mononucleosis infecciosa
Vesículas y úlceras palatinas
BACTERIAS
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Haemophylusinfluenzae
Mycoplasmapneumoniae
Neisseriagonorrhoeae
Borreliavincenti y bacilos fusiformes de la boca
10-20% de faringitis. Inicio súbito
En adultos generalmente
En niños generalmente. Epiglotitis
En jóvenes. Síntomas respiratorios bajos
En población sexualmente activa
Angina de Vincent. Adolescentes y adultos


Transmisión

Al igual que el resfrío común, se puede diseminar por aerosoles.

Cuadro Clínico
Faringitis viral[33]

Generalmente se inicia con síntomas nasales y tos, puede ser acompañada de fiebre baja (menor de 38.5ºC), dolores musculares y cefalea. Luego de 24-48 horas, puede aparecer exudado faríngeo purulento y en el caso de adenovirus aparecer conjuntivitis bilateral. En los cuadros virales la faringe puede tener desde aspecto normal, eritema leve o aparecer vesículas Remite clínicamente en 48-72 horas, si no existen complicaciones de infección bacteriana sobre agregada. 

Faringitis bacteriana[34]

Aparición aguda de dolor faríngeo, dolor al deglutir alimentos y fiebre. La faringe tiene un aspecto eritematoso intenso y puede tener un exudado purulento que abarca faringe, úvula y/o amígdalas Se puede asociar a crecimiento de ganglios linfáticos cervicales, los que suelen ser dolorosos. En algunas circunstancias, puede haber complicaciones como formación de abscesos retro faríngeos o amigdalinos y en el caso de faringitis por Estreptococo beta hemolítico del grupo A puede desarrollarse, de manera muy infrecuente en la actualidad, la temible fiebre reumática. 

Diagnóstico

Se basa en el cuadro clínico y epidemiológico. En los casos de sospecha de etiología bacteriana, el cultivo de secreción faríngea y en caso de positividad, realizar antibiograma para dirigir la terapéutica más adecuada para el caso.

Tratamiento

Las faringitis virales solo requieren sintomáticos como en el caso de los resfríos comunes. Se recomienda realizar siempre tratamiento de los casos de faringitis aguda causadas por bacterias en especial las causadas por Streptococcuspyogenes, ya que su tratamiento permite prevenir las complicaciones supurativas locales de abscesos periamigdalianos o retro faríngeos, la fiebre reumática. Y reduce el tiempo del estado de portador del paciente disminuyendo la posibilidad de contagio. El antibiótico de elección es la Penicilina benzatínica 600,000 U en dosis única en los niños o 1, 200,000U dosis única en adultos. En caso de alergia a penicilina se puede usar eritromicina 40 mg/kg/d en niños o 500 mg cada 6 horas en adultos. Recordar que aproximadamente 20-25% de los casos tratados con penicilina pueden no ser exitosos.

 1.3 LARINGITIS  AGUDA[35]
 

¿Qué es la laringitis? 

Es una infección respiratoria aguda que cursa con inflamación de la laringe, con inicio típicamente por la noche. La laringe es una estructura que se encuentra en la entrada del aparato respiratorio y que permite el paso del aire desde la faringe hasta la tráquea. En ella se ubican las cuerdas vocales.

¿Cuál es la causa? 

La laringitis, salvo muy raras excepciones, está causada por virus. Suele haber epidemias anuales entre los meses de Noviembre y Marzo, aunque puede haber casos.

¿Cómo reconocer la laringitis? 

Existen dos formas básicas de presentación:
§  Un niño presenta durante varios días un cuadro catarral leve (mucosidad nasal, tos escasa, quizás algo de fiebre). De manera progresiva, en unas horas, y típicamente por la noche, la tos comienza a cambiar, haciéndose más ruda y metálica ("tos de perro") y el niño puede presentar sensación de agobio y, en ocasiones, "marca" las costillas al respirar. Asimismo los niños presentan disfonía (están roncos), ya que en la laringe se encuentran las cuerdas vocales.
§  En otras ocasiones, el inicio es más repentino, también de noche y encontrándose el niño previamente bien. El niño presentará tos más ruda y metálica ("tos de perro"), y en ocasiones, sensación de agobio y puede "marcar" las costillas al respirar. También asocian ronquera. Esta forma de presentación puede repetirse varias veces en el mismo niño. Es el llamado "croup espasmódico".

¿Cómo confirmar el diagnóstico?

No es necesario realizar ninguna prueba complementaria para realizar el diagnóstico. Éste se basa en la exploración física del paciente.

¿Qué hacer? 

§  Lleve a su hijo al pediatra. Él valorará la gravedad de la enfermedad.
Habitualmente, los pacientes mejoran mucho en unas horas, sobre todo si son expuestos al aire frío de la noche. Esto último es un hecho bastante conocido ya que, al ser un cuadro de presentación brusca, en muchos casos los padres acuden con sus hijos a un Servicio de Urgencias, donde habitualmente refieren que el niño ha mejorado durante el viaje.
En muchos casos, la laringitis dura de 1 a 3 días, estando peor los niños por la noche. De todas formas, la "tos de perro" puede tardar más tiempo en desaparecer. 

§   Administrar antitérmicos en el caso de fiebre: La fiebre suele originar, por sí misma, cierto malestar en el niño, y puede incrementar la dificultad para respirar, por lo que, el bajar la temperatura alivia en cierta manera al paciente. Podemos utilizar indistintamente paracetamol o ibuprofeno a las dosis que habitualmente recomienda el pediatra.  
§  Tranquilizar al niño. Un ambiente tranquilo hace que la sensación de agobio del niño disminuya y mejore el proceso. El niño, sobre todo si es pequeño, preferirá encontrarse en los brazos del padre o de la madre.
§  Administración de líquidos abundantes.   
§  Airear la habitación. El aire fresco alivia, al menos parcialmente, los síntomas. No es recomendable en estos casos, elevar la temperatura de la habitación o resecar el aire de la misma (esto es lo que conseguimos habitualmente al conectar la calefacción, sobre todo si es eléctrica)

1.4 OTITIS MEDIA[36] 

 

Definición: 

Es una inflamación del oído medio y se clasifica de la siguiente manera:
• Otitis media aguda supurativa (otitis media aguda, otitis media aguda purulenta),que tiene una presentación repentina, de corta evolución subsecuente, y secaracteriza por una infección del oído medio detrás de un tímpano enrojecido.
• Otitis media con derrame (también denominada otitis media crónica con derrame,otitis media no supurativa, otitis media catarral, otitis media mucosa, otitis mediaserosa, otitis media secretoria): se refiere a las formas de otitis media nosupurativao clínicamente no infecciosa.

Incidencia y epidemiología

La OMA es el diagnóstico más frecuente entrelosniños. Es más común entre los 6 y los 36 meses de edad con un pico menor entre 4 y 7años.

Factores de riesgo

• Los niños que son más susceptibles a los ataques de OMA (seis o más episodios)tienen normalmente dos factores en común: 1) infección inicial causada porneumococo, y 2) presentación de la enfermedad por primera vez al año de edad.
• Los lactantes menores a quienes se alimenta con biberón mientras yacen en posiciónsupina.
• Un indicador de otitis media recurrente (definida como cinco o más episodios en losprimeros dos años de vida o cuatro o más durante el segundo año) es la existenciade atopia, erupción urticariforme, tres o más episodios de bronquitis con sibilancia obien tres de estos síntomas antes: rinorrea que dura más de un mes; comezón olagrimeo frecuente en los ojos; dos episodios de bronquitis con sibilancia osíntomas gastrointestinales ocasionados por alimentos.
• La asistencia del niño a una guardería, el adenoides crecido, el fumar en el interiordel hogar y, particularmente, la alergia a los alimentos.
• Los varones son significativamente más susceptibles a la otitis media
• Algunas condiciones asociadas como el paladar hendido,…etc.

Patogénesis:

Elfuncionamiento anormal de la trompa de Eustaquio parece serelfactor más importante en la patogénesis de esta enfermedad. Existen dos tipos de disfunciónde la trompa de Eustaquio que conducen a otitis media: la obstrucción y la permeabilidadanormal.

Etiología:

Entre los patógenos bacterianos en niños con OMA cuyas edades varíanentre 1 y 12 años, los más frecuentes son el S. pneumoniaey el H. influenzae. Tambiéntenemos Branhamellacatarrhalis. Lo importante de este germen es que hasta en 80%de los casos puede ser productor de ß-lactamasa, y por lo tanto resistente a drogasconvencionales como ampicilina o amoxicilina.
En el neonato, la etiología de la OMA está dada, al igual que entre los niños mayores,principalmente por S. pneumoniaey H. influenzae, con el agregado de organismosentéricos gramnegativos y el aislamiento ocasional de S. aureusy estreptococo ß- hemolíticodel grupo B en casi 20% de los casos. Otros autores han encontrado en estegrupo de edad los mismos gérmenes, pero con predominio de otros como el S. aureusyde estafilococos coagulasa negativos en mayores proporciones, 17 y 22%respectivamente.

Presentación clínica:


 



Se han dividido la historia natural de la otitis media envarias etapas. La tubotimpanitis es la etapa más temprana, luego vendrían las etapas deexudado, supuración y mastoiditis aguda.

A. TUBOTIMPANITIS: al explorar el oído medio, se observa la membrana timpánica conel reflejo a la luz y la movilidad disminuidas al aplicar presión neumática externa. Puede haber un derrame seroso y retracción de lamembrana. El mango del martillo está en una posición más horizontal y su apófisis laterales más prominente. Puede desaparecer totalmente el reflejo de la luz y la membrana estarmenos transparente u opaca.
Existen síntomas de malestar general, fiebre mayor de 39° C y dolor de oído. Al explorarse observa inyección delos vasos alrededor del margen de la membrana timpánica. Puedeverse en forma prominente los vasos sanguíneos de la parte superior del conducto auditivoexterno correr hacia el mango del martillo desde el pedículo vascular. El movimiento con laotoscopia neumática aún se encuentra presente pero hay dolor. Hay además disminución dela audición y una sensación de oído “ocupado”.

B. ETAPA DE EXUDADO: La etapa pre-supurativa se caracteriza por fiebre alta, náusea,vómitos y anorexia. Puede haber malestar general, dolor muscular generalizado y hastadiarrea ocasional. El dolor puede ser tan agudo como para despertar al niño durante elsueño o impedirle que lo concilie. La membrana timpánica está roja, principalmente la parsflácida. La pars tensa está engrosada, convexa y prominente, se han perdido los puntos dereferencia así como el reflejo de la luz, y existe pérdida de audición tanto para tonos bajoscomo altos.

C. ETAPA DE SUPURACIÓN: los síntomas y la toxicidad sistémicos están en su puntomáximo, la fiebre puede llegar a los 40° C, el dolor de oído es pulsátil, se acentúa el tinitus,el tímpano es convexo, tenso, abombado y blanquecino, y no hay motilidad. Se observanvasos inyectados hiperémicos en la periferia y pueden existir pequeñas áreas amarillentas denecrosis sobre la membrana timpánica.
El mango del martillo está en posición vertical pero difícilmente visualizable, la pérdida dela audición se acentúa tanto para frecuencias altas como para las bajas, y a la percusiónpuede haber dolor de la región mastoidea. Durante esta etapa se puede observar la rupturade la membrana timpánica usualmente en la pars tensa con salida de material purulento oserosanguinolento. Una vez que drena el pus disminuyen los síntomas de toxicidad.

D. ETAPA DE MASTOIDITIS AGUDA: la recurrencia del dolor (usualmente nocturno) yla descarga copiosa de material purulento asociada con fiebre de baja intensidad, sugierenla presencia de mastoiditis. Generalmente la presencia de descarga profusa de un oído porun período mayor de dos semanas después de la ruptura de la membrana timpánica, sugieremastoiditis.
Normalmente existe dolor a la percusión de la apófisis mastoides, el área afectada apareceengrosada y aterciopelada a la palpación y el periostio no se mueve sobre el huesosubyacente; pueden reaparecer los síntomas sistémicos. Esta etapa se trata con altas dosisde antibióticos y mastoidectomía simple para drenar el material purulento atrapado

Tratamiento
• Los antibióticos elegidos para el tratamiento de la OMA han sido la ampicilina o laamoxicilina, ya que comparadas con otros antibióticos alcanzan las concentracionespico más altas en el líquido del oído medio en relación con las concentracionesmínimas inhibitorias (CMI) de los tres gérmenes etiológicos más comunes en laotitis media. La dosis de amoxicilina recomendada en el tratamiento de la OMA esde 50-80 mg/kg/día dividida en tres dosis, durante 10 días.

• La ampicilina puede utilizarse como un antibiótico de primera línea al igual que laamoxicilina, en dosis de 75 a 100 mg/kg/día dividida en cuatro dosis, tambiéndurante 10 días.

• El uso de la penicilina oral, sódica o procaína debe reservarse para niñosmayoresde 6 años, entre los cuales la frecuencia de la otitis media por H. influenzaedisminuye.

• En caso de que exista alergia a la penicilina, se puede utilizar TMP-SMX en dosisde 10 mg/kg/día de TMP ó 50 mg/kg/día de SMX, administrados en dos dosis,durante 10 días.

• Otra opción es el uso de eritromicina-sulfisoxazol a la dosis de 50 mg/kg/día deeritromicina ó 150 mg/kg/día de sulfisoxazol, en cuatro dosis, durante 10 días.

• Si no se tiene mejoría luego de 48-72 horas de tratamiento (se observa dolorpersistente o recurrente, fiebre o ambos durante el tratamiento):

- Antibiótico de 2 línea efectivos contra microorganismos productores debetalactamasa: la amoxicilina-clavulanato, la eritromicina-sulfisoxazol, el cefaclora 40 mg/kg/día por 10 días. 

- Debe llevarse a cabo una timpanocentesis a fin de identificar el germen y susensibilidad, para poder seleccionar el agente antimicrobiano apropiado. (Nodisponible en nuestro medio de rutina). 

Quimioprofilaxis

Se ha recomendado la quimioprofilaxis para niños con tres episodios de otitis media en unperíodo de seis meses, o bien cuatro a cinco episodios en 12 meses, con por lo menos unepisodio presente en los últimos seis meses. Los antibióticos recomendados: sonamoxicilina a 20/mg/kg en una sola dosis al acostarse. Si existe alergia a la penicilina,puede usarse etilsuccinato de eritromicina a 10 mg/kg por dosis, dos veces al día. Laduración de la profilaxis es de aproximadamente seis meses o durante el período de mayorincidencia de las infeccionesrespiratorias (invierno y primavera).

FACTORES BACTERIANOS[37]

2. Infecciones de las vías respiratorias inferiores
2.1NEUMONIA[38] 

 

Definición, Causas e Incidencia

Enfermedad inflamatoria de los pulmones causada por una infección.
La neumonía (o pulmonía) es una enfermedad severa y muy frecuente, que afecta a 1 de cada 100 personas todos los años. PUEDE ESTAR CAUSADAS POR MÚLTIPLES MICROORGANISMOS DISTINTOS, y su severidad varía entre leve y crítica.
Las neumonías suelen clasificarse en 2 grandes grupos:

1) Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias). Las más típicas son la neumonía neumocócica y la neumonía por Mycoplasma.

2) Neumonías hospitalarias. Tienden a ser mucho más serias, ya que los mecanismos de defensa del huésped suelen estar afectados y los MICROORGANISMOS causantes suelen ser mucho más resistentes.
Dentro de las neumonías, existen múltiples síndromes distintos, variando según el modo de producirse la infección y el MICROORGANISMO causante. Algunos de estos síndromes son:
Neumonía por aspiración. La que se produce como resultado de la aspiración del contenido gástrico en los pulmones. Puede darse en situaciones de pérdida de conciencia, comas, etc.
Neumonías bacterianas no neumocócicas. La mayor parte de las neumonías extra-hospitalarias las causa el neumococo, pero también pueden ocurrir por muchas otras bacterias, algunas de ellas con muchas complicaciones potenciales:

-Mycoplasmapneumoniae
-Coxiellaburnetti Fiebre
- Chlamidiapsittachi (Psitacosis)
- Klebsiellapneumoniae
- Legionellapneumoniae
Neumonías víricas[39] (neumonitis). Muchos virus pueden producir neumonía (suele hablarse de "neumonitis" en estos casos): Gripe, varicela-zóster, o citomegalovirus (CMV), por ejemplo.
Neumonías por protozoos. La más grave es la producida por Pneumocystiscarinii, que afecta sobre todo a los pacientes con SIDA y a otros inmunodeprimidos.
Neumonías eosinófilas. No son propiamente neumonías por cuanto no se demuestra infección ni infestación. Incluyen, entre otras, la eosinofilia pulmonar aguda o síndrome de Löeffler, y la neumonía eosinofílica crónica.

Clínica

Los síntomas y signos más típicos de neumonía son:

·         Fiebre, escalofríos y sudación.
·         Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, de color asalmonado, purulenta… (según el MICROORGANISMO causante).
·         Dolor torácico que aumenta al respirar y toser.
·         Dolor de cabeza.
·         Dolores musculares y articulares.
·         Falta de apetito, debilidad y malestar general.
·         Disnea (dificultad para respirar), en algunos casos.
·         Estertores crepitantes a la auscultación pulmonar, en el área afectada.

Diagnóstico
Examen físico. Estertores crepitantes a la auscultación pulmonar, en el área afectada[40].
Radiografía de tórax. Signos radiográficos característicos.
Cultivos. El aislamiento en la sangre, esputo u otros tejidos da el diagnóstico definitivo del MICROORGANISMO causante.
Otros. Pueden ser necesarias una gasometría (medida de la concentración de O2 y CO2 en sangre), o un Scanner (TAC) torácico para definir mejor determinadas imágenes radiográficas. Si una neumonía persiste a pesar del tratamiento, puede ser necesaria una fibrobroncoscopia(estudio directo del árbol bronquial con un tubo flexible de fibra óptica).

Tratamiento

– Consiste en la administración de antibióticos, cuya elección, dosis y vía de administración dependerá del MICROORGANISMO causante.

– Los antibióticos NO son eficaces en las neumonitis víricas; en algunas de ellas pueden utilizarse antivirales específicos.

– Las medidas de sostén incluyen oxígeno, líquidos y fisioterapia para expulsar secreciones.

Pronóstico y Complicaciones

Los enfermos con neumonía aguda no complicada suelen recuperarse en 2-3 semanas con el tratamiento correcto. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones muy serias, sobre todo en pacientes de edad o con enfermedades debilitantes. Las dos complicaciones más temibles son:
·         Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.
·         Empiema (Pus en la pleura).

2.2 TUBERCULOSIS[41]

Tuberculosis pulmonar

Es una infección bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Causas, incidencia y factores de riesgo
La tuberculosis es causada por la bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) y se puede adquirir por la inhalación de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una persona infectada. Esto se denomina tuberculosis primaria.
En los Estados Unidos, la mayoría de las personas se recupera de la infección de tuberculosis primaria sin evidencia posterior de la enfermedad. La infección puede permanecer dormida o inactiva (latente) por años; sin embargo, en algunas personas se puede reactivar.
La mayoría de las personas que presentan síntomas de una infección de tuberculosis resultaron primero infectadas en el pasado. Sin embargo, en algunos casos, la enfermedad puede reactivarse en cuestión de semanas después de la infección primaria.
Las siguientes personas están en mayor riesgo de tuberculosis activa:
·         Los ancianos
·         Los bebés
·         Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido a SIDASIDA, quimioterapiaquimioterapia o medicamentos anti rechazo administrados después de un trasplante de órgano
El riesgo de contraer la tuberculosis aumenta si uno:
·         Está en contacto frecuente con personas que padecen la enfermedad
·         Padece desnutrición
·         Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento
Los siguientes factores pueden incrementar la tasa de infección tuberculosa en una población:
·         Aumento de las infecciones por VIH
·         Aumento en el número de personas sin hogar (ambiente de pobreza y mala nutrición)
·         Aparición de cepas de la tuberculosis farmacorresistentes
En los Estados Unidos, hay aproximadamente 10 casos de tuberculosis por cada 100,000 personas; sin embargo, las tasas varían tremendamente por área de residencia y clase socioeconómica[42].

Síntomas

Síntomas
La fase primaria de la enfermedad normalmente no causa síntomas. Cuando los síntomas de tuberculosis pulmonar ocurren, pueden abarcar:
·         Tos (algunas veces produciendo flema)
·         Expectoración con sangre
·         Sudoración excesiva, especialmente en la noche
·         Fatiga
·         Fiebre
·         Pérdida involuntaria de peso
Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:
·         Dificultad respiratoria
·         Dolor torácico
·         Sibilancias
Signos y exámenes
Signos y exámenes
El examen puede mostrar:
·         Dedos hipocráticos en manos y pies (en personas con enfermedad avanzada)
·         Agrandamiento o sensibilidad de los ganglios linfáticos en el cuello u otras áreas
·         Líquido alrededor del pulmón
·         Ruidos respiratorios inusuales (crepitaciones)
Los exámenes pueden abarcar:
·         BiopsiaBiopsia del tejido afectado (poco común)
·         BroncoscopiaBroncoscopia
·         Tomografía computarizada del tóraxTomografía computarizada del tórax
·         Radiografía de tóraxRadiografía de tórax
·         Prueba de sangre con interferón gamma, como la prueba QFT-Gold para comprobar la infección de tuberculosis
·         Examen y cultivoscultivos del esputo
·         ToracocentesisToracocentesis
·         Prueba cutánea con tuberculina

Prueba cutánea con tuberculina
Tratamiento

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es curar la infección con fármacos que combatan las bacterias de la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa siempre involucrará una combinación de muchos fármacos (por lo regular cuatro). Todos los fármacos se continúan hasta que las pruebas de laboratorio muestren qué medicamentos funcionan mejor.
Los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia abarcan:
·         Isoniazida
·         Rifampicina
·         Pirazinamida
·         Etambutol
Otros fármacos que se pueden usar para tratar la tuberculosis abarcan:
·         Amikacina
·         Etionamida
·         Moxifloxacina
·         Ácido paraaminosalicílico
·         Estreptomicina
Usted posiblemente necesite tomar muchas píldoras diferentes en momentos diferentes del día durante 1 año o más. Es muy importante que usted tome las píldoras de acuerdo con las instrucciones del médico.
Cuando las personas no toman sus medicamentos para la tuberculosis como se les recomienda, la infección se vuelve mucho más difícil de tratar. Las bacterias de la tuberculosis pueden volverse resistentes al tratamiento y, algunas veces, los fármacos ya no ayudan a tratar la infección.
Cuando exista una preocupación de que un paciente puede no tomarse todo el medicamento de acuerdo con las instrucciones, es posible que un médico tenga que vigilarlo para que tome los medicamentos recetados. Esto se denomina terapia observada directamente. En este caso, los fármacos se pueden administrar 2 ó 3 veces por semana, como lo recete el médico.
A usted tal vez lo hospitalicen durante 2 a 4 semanas para evitar la propagación de la enfermedad a otros hasta que usted ya no sea contagioso.
Al médico o a la enfermera se le exige por ley reportar su enfermedad de tuberculosis a la secretaría de salud local. El equipo de asistencia sanitaria se asegurará de que usted reciba la mejor atención para su tuberculosis.

Expectativas (pronóstico)

Expectativas (pronóstico)
Los síntomas se pueden aliviar en 2 a 3 semanas. Una radiografía de tórax no mostrará este mejoramiento hasta más tarde. El pronóstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rápidamente.

Complicaciones

Complicaciones
La tuberculosis pulmonar puede causar daño permanente a los pulmones si no se trata oportunamente.
Los medicamentos usados para tratar la tuberculosis pueden causar efectos secundarios, incluyendo problemas hepáticos. Otros efectos secundarios abarcan:
·         Cambios en la visión
·         Lágrimas y orina de color anaranjado o pardo
·         Salpullido
Se puede hacer un examen de la visión antes del tratamiento, de manera que el médico pueda vigilar cualquier tipo de cambios en la salud de sus ojos con el tiempo. 

Situaciones que requieren asistencia médica

Situaciones que requieren asistencia médica
Llame al médico si:
·         Usted ha estado expuesto a la tuberculosis
·         Usted desarrolla síntomas de tuberculosis
·         Sus síntomas continúan a pesar del tratamiento
·         Se presentan nuevos síntomas

Prevención

Prevención
La tuberculosis es una enfermedad que se puede prevenir, incluso en aquellos que han estado expuestos a una persona infectada. La prueba cutánea (PPD) para tuberculosis se emplea en las poblaciones de alto riesgo o en personas que pueden haber estado expuestas a esta enfermedad, como los trabajadores de la salud.
Una prueba cutánea positiva indica exposición a la tuberculosis y una infección inactiva. Discuta la terapia preventiva con su médico. A las personas que han estado expuestas a la tuberculosis se les deben hacer pruebas cutáneas inmediatamente y realizarles un examen de control en una fecha posterior, si el primer examen es negativo.
El tratamiento oportuno es sumamente importante para controlar la propagación de la tuberculosis a partir de aquellos que tengan la enfermedad de tuberculosis activa hacia aquellos que nunca han estado infectados con esta enfermedad.
Algunos países con una alta incidencia de tuberculosis les aplican una vacuna a las personas (llamada vacuna BCG) para prevenir la tuberculosis. Sin embargo, la efectividad de esta vacuna es polémica y no se usa rutinariamente en los Estados Unidos.
A las personas que hayan recibido la vacuna antituberculosa (BCG) aún se les pueden hacer pruebas cutáneas para la tuberculosis. Discuta los resultados del examen (si es positivo) con su médico.
Algunas alternativas de prevención en general de la IRA[43]
Ø  Que  los niños tengan una buena nutrición, incluyendo la lactancia materna especialmente en los primeros 6 meses de vida hasta los 2 años de edad siendo así el principal factor para prevenir la IRA
Ø  No fumar es una premisa fundamental, el humo y el aire contaminado ayudan a las infecciones por este motivo tratemos de cuidar el medio ambiente.
Ø  Detección precoz. Manejar el resfriado común y si vemos signos alarmantes llevar al niño al centro de salud más cercano.
Ø  Vacunación. Existen varias vacunas como la vacuna contra la gripa, contra el Neumococo y contra Heamphilusentre otras.


4.    OBJETIVOS

4.1.        OBJETIVO GENERAL

Caracterizar la infección respiratoria aguda en niñas y  niños menores de 5 años en el municipio de Segovia,para favorecer procesos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

4.2.        OBJETIVOS ESPECÍFICOS

o   Determinar las causas y consecuencias en la infección respiratoria aguda (I.R.A)

o   Definir la prescripción en la farmacoterapia usada en la I.R.A en niños menores de 5 años en el municipio de Segovia y su efectividad.

o   Determinar alternativas de promoción y prevención de la I.R.A en niños menores de 5 años en el municipio de Segovia.

5.    METODOLOGIA

5.1 DISEÑO:

CUALITATIVO:

Nuestro diseño es más cualitativo ya que en nuestro trabajo, no utilizaremos ningún tipo de medición o cualquier otro sistema matemático para afinar o descubrir preguntas de investigación en el proceso de investigación, nuestro trabajo se focalizara más en la parte de cómo se trata la enfermedad de la I.R.A. (infección respiratoria aguda), cuáles son los fármacos utilizados para controlar esta, entre otros. Además está basado en la recolección de datos en diferentes ámbitos de la investigación, los datos recogidos se analizaran para refutar o cambiar los argumentos de la investigación. 

Esta investigación cuenta con más análisis que mediciones esto también da a pensar que es enfocado hacia lo cualitativo,  nuestro trabajo no seguirá un objetivo de la investigación lineal dado que nuestra investigación recogerá mucha información, y tal vez en el transcurso de la investigación el  objetivo tome una idea diferente o la  misma que ya se había planteado en el objetivo.[44]

En nuestro proyecto, se recogerá información para su análisis y según esto detallar hacia que se dirige nuestro trabajo, si tiene las bases suficientes para argumentar lo que estamos investigando o no las posee, esta investigación también puede llevar opiniones nuestras, también este proyecto es construido por nosotros con las experiencias y datos recogidos no por trabajos realizados anteriormente.[45]

Nuestro trabajo en cuanto al paradigma de la investigación es interpretativo. Dado a que en nuestro proyecto como tal vamos a analizar la información e interpretarla, sacaremos de esta información argumentos, que con el transcurso del proyecto se validaran o no.

NO se utilizaran números ni otro medio matemático para realizar la investigación. Nuestro trabajo tiene como base la todo esto nos lleva a pensar que es cualitativo ya que se concentrara más en ámbitos de cualidades.

En conclusión este diseño por los argumentos ya presentados es el más adecuado para nuestro proyecto, el evaluar analizar, recolectar, vivir experiencias como investigador es todo hacia lo que va focalizado nuestro proyecto.


5.2 PERSPECTIVA INVESTIGATIVA

-  HERMEÚTICA, FENOMENOLOGÍA Y LA TEORIA FUNDADA.

El enfoque utilizado en la investigación será el histórico: hermenéutico ya que en nuestro proyecto se plasmaran en un texto los datos e información recolectada para el mismo, todos los datos recolectados estudiados y analizados se llevaran a un documento (el proyecto).


LA HERMENEÚTICA

Esta alternativa de investigación cualitativa, aparece como una opción que no se agota exclusivamente en su dimensión filosófica sino que trasciende a una propuesta metodológica en la cual la comprensión de la realidad social se asume bajo la metáfora de un texto, el cual es susceptible de ser interpretado mediante el empleo de caminos metodológicos con particularidades muy propias que la hacen distinta a otras alternativas de investigación[46].


LA FENOMENOLOGÍA

 Está basada más en ámbitos como el ver y escuchar, es importante porque con esto se da una forma de recolección de datos que es importante para llevar a cabo el fin que es realizar el proyecto, también vemos el análisis, que se da más en preguntas dirigidas al participante ya sea este un afectado o una persona que esté muy relacionada con el tema , la fenomenología como colaboradora del sistema de investigación o diseño cualitativo, ayuda mucho ya que va interconectada una con la otra, en el diseño cualitativo se va analizar, recolectar datos y estudiarlos[47].

LA TEORIA FUNDADA

En las investigaciones educativas existe un creciente interés por utilizar métodos Cualitativos, que se preocupan por los aspectos sociales que afectan el aprendizaje. Una de las mayores dificultades es el desconocimiento de caminos que permitan procesar los datos, que son muy amplios y variados, con el fin de desarrollar la teoría pertinente. La teoría fundada es un camino posible de realizar eficazmente investigación cualitativa[48].



5.3 MOMENTOS EN EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACION

·         Crear un punto de arranque: se trata de definir la base o la parte del tema en la que se va a focalizar la investigación  no es fijo ya que este puede cambiar en el transcurso del proyecto.

·         Recolección de datos relacionados con el tema: en este espacio se recolectara datos como base para la realización de nuestro proyecto la recolección de los datos se puede hacer de diferentes maneras como la observación, el análisis de documentos, trabajos anteriores, entre otros.

·         Análisis e Interpretación de los datos: todos los datos obtenidos serán analizados para posteriormente llevarlos al proyecto, esto hace con el fin de que el proyecto sea coherente y presente buenos argumentoso para que el lector entienda de que se trata este mismo.

Argumentar el objetivo plateado al principio: en este espacio según los datos ya recogidos como base, se mira si estos si cumplen con el objetivo planteado al principio del proyecto o observar si el proyecto toma otro rumbo dado a que es una investigación cualitativa esto puede suceder.

·         Realización del trabajo escrito: en este punto del proyecto después de haber realizado todos las guías anteriores se lleva toda esa información a un trabajo escrito.


5.4 CATEGORIAS:

Las categorías con las que se trabajará el proyecto son:

-       Causas y consecuencias en la infección respiratoria aguda (I.R.A)
-       Fármaco terapia usada en la I.R.A
-       Promoción yPrevención de la I.R.A


5.5 . TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE INFORMACION


5.5.1. TECNICAS

5.5.1.1. Observación.

Es una técnica que consiste en observar atentamente el fenómeno, hecho o caso,
Tomar información y registrarla para su posterior análisis[49]. Se hizo necesario emplear dentro de nuestro proyecto de investigación la observación indirecta ya que por medio de ella hemos podido analizar investigaciones que otras personas han realizado siendo así una técnica importante de información. También se observará el estado en que llegan los niños y niñas al hospital y que posteriormente salen con un diagnóstico de I.R.A.

5.5.1.2. Análisis documental.

El análisis de documental consiste en reunir información de varios  documentos s, libros escritos etc. Con el fin de argumentar nuestro trabajo o tener algo de base para el mismo, este se utiliza para recolectar información útil para nuestro proyecto utilizando algunos de los métodos ya mencionados.[5

5.5.1.3. La entrevista

La entrevista con fines de investigación puede ser entendida como la conversaciónque sostienen dos personas, celebrada por iniciativa del entrevistadorcon la finalidad específica de obtener alguna información importante para laindagación que realiza. La entrevista es, entonces, un acto de interacción personal, espontáneo o inducido, libre o forzado, entre dos personas (entrevistador y entrevistado) entre las cuales se efectúa un intercambio de comunicación cruzada a través de la cual el entrevistador transmite interés, motivación y confianza; el entrevistado devuelve a cambio información personal en forma de descripción, interpretación o evaluación[51]. Se empleó esta técnica de recolección de información dentro de este proyecto de investigación, dado que fue una parte fundamental el dialogo directo con personas que tenían propiedad acerca del tema aquí tratado.

5.5.2. INSTRUMENTOS

Como instrumentos de nuestra investigación se utilizarán:

Guía de observación 

·         Observar en el hospital san Juan de Dios del municipio de Segovia, el estado en que llegan los niños y niñas que se han diagnosticado con I.R.A, es decir, si llegan en un estado avanzado de la enfermedad, si quien los llevan al servicio médico es su padre o su madre, y en general los cuidados que le brinda al niño o niña la persona que los lleva al médico.
·         La relación entre nosotros (los observadores) y los pequeños pacientes con sus madres (los observados) es básicamente de diálogo directo.
·         Se deberá registrar lo que se observa, en este caso lo que se observó es que las madres no acuden de forma oportuna al centro asistencial dado que desconocen los verdaderos alcances de la I.R.A, y normalmente la confunden con una gripa pasajera la cual es manejada con remedios caseros.
·         Para que estas observaciones sean seguras se debe establecer un diálogo respetuoso y directo con la parte observada (cada individuo), hacer preguntas muy entendibles y básicamente interpretar cada gesto y cada acción por medio de la observación.

El análisis documental
Básicamente se hizo un análisis documental de un buen número de artículos y publicaciones que hablan sobre la Infección Respiratoria aguda, estos documentos se hallaron por medios electrónicos, más exactamente en la web.

También se consultaron documentos impresos que orientaron el diseño de este proyecto de investigación.

La guía de la entrevista

ENTREVISTA 1.
·      ¿Cuál es su nombre?
·      ¿Qué cargo tiene dentro del hospital?
·      ¿Cuál cree usted que es la principal característica de la I.R.A en el municipio de Segovia?
·      ¿Cuáles son las causas de la I.R.A en el municipio de Segovia?
·      ¿Qué alternativas de prevención de la I.R.A considera que son indispensables a nivel general?

ENTREVISTA 2.
·         ¿Cuál es su nombre?
·         ¿Qué oficio desempeña?
·         ¿Qué parentesco tiene con el menor que padece  I.R.A?
·         ¿Por qué no trajo al niño o niña a la consulta médica antes?
·         ¿Qué sabe usted acerca de la infección respiratoria agua?



6.    RESULTADOS ESPERADOS

6.1.        GENERACION DE NUEVO CONOCIMIENTO

Caracterizar en torno a la comunidad de Segovia lo que es la infección respiratoria aguda en los niños menores de 5 años dando a conocer las causas y consecuencias de dicha afección.

Las caracterizaciones hechas en este proyecto van a permitir concientizar a la comunidad y exponerconceptos orientados a la prevención de la I.R.A en este municipio.

6.2.        FORTALECIMIENTO DE LA COMUNIDAD CIENTIFICA
Fortalecer los conocimientos de los futuros regentes de farmacia a través de una corta socialización con el grupo de estudiantes, y en un futuro mostrar los conocimientos adquiridos con la elaboración de este proyecto, en el ejercicio de la labor como tecnólogos en regencia de farmacia. De igual modo fortalecer a la comunidad de Segovia en conocimiento, acerca de la I.R.A

6.3.        APROPIACION SOCIAL DEL CONOCIMIENTO
Mostrartanto a la comunidad educativa como a la población en general este proyecto de investigación ya sea mediante una charla de socialización o por medio de folletos que expliquen brevemente el contenido de este trabajo.


7.    ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN

-       Socialización del tema investigado en este proyecto para la comunidad de Segovia por medio de folletos.

-       Socialización del proyecto con los demás estudiantes de tercer semestre de tecnología en regencia de farmacia de la sede Segovia mediante una charla.

-       En lo posible dar a conocer este proyecto de investigación por medio de la web, para que muchas personas tengan acceso a la información aquí contenida.



8.    CRONOGRAMA


ACTIVIDADES
TIEMPO (SEMANAS)
1
2
3
4
5
6
7
8
Avance del ante proyecto
ü   
ü   
ü   
ü   




Anteproyecto




ü   
ü   


Proyecto final






ü   
ü   
Socialización






ü   
ü   



9.    PRESUPUESTO

9.1.        PERSONAL 

PERSONAL

LABOR

HORAS DE DEDICACION
FUENTE DE FINANCIAMIENTO

TOTAL
U de A
GRUPO DE TRABAJO

Bellanith Leal Gaitán

Beatriz
Yurani Ríos Tilano

Edda Margarita Castillo


Investigación

80


0

$100.000

$100.000
Creación de folletos para la socialización del tema

20

$50.000

$50.000

$100.000
Repartición de folletos

20

$20.000

$20.000

$40.000

TOTAL

120 Horas

$70.000

$170.000

$240.000











9.2.        MATERIALES


MATERIAL

VALOR
FUENTE DE FINANCIAMIENTO

TOTAL

U de A
GRUPO DE TRABAJO
Hojas
$15.000
0
$15.000
$15.000
Fotocopias
$10.000
0
$10.000
$10.000
Tinta de impresión
$50.000
0
$50.000
$50.000

TOTAL
0
$75.000
$75.000








9.3.        SERVICIOS

SERVICIO

VALOR
FUENTE DE FINANCIAMIENTO

TOTAL

U de A
GRUPO DE TRABAJO
Impresión de proyecto
$30.000
0
$30.000
$30.000
Impresión de folletos
$100.000
$50.000
$50.000
$100.000
Servicio de internet para consultas
$100.000
0
$100.000
$100.000
Transporte para la entrega de los folletos
$50.000
$20.000
$30.000
$50.000

TOTAL
$70.000
$210.000
$280.000









10.         CIBERGRAFIA Y BIBLIOGRAFIA

  • BARRITO, Carolina; COGOLLO, Regina; PÉREZ, Wilson. Infecciones respiratorias agudas (ira) en niños menores de 8 años del barrio la “lucha” en Cereté en el año 2009 [en línea]. Consultado el 30 de octubre de 2012. En: enfermeriadeseada.blogspot.com/.


  • CUJIÑO, Martha Lucía y MUÑOZ, Lorena. Conocimientos y prácticas de las madres y acciones de promoción y prevención, desarrolladas por los agentes de salud, para el manejo de la infección respiratoria aguda, no neumonía, en menores de cinco años. Manizales, 1999 [en línea]. Consultado el 21 de octubre de 2012. En: https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/8967/1/rc01008.pdf.




  • GALLO Paola,  Medico cirujano del Hospital San Juan de Dios. Municipio de Segovia (Antioquia), [ENTREVISTA] 18 de octubre de 2012.

  • Gobernación de Antioquia. Fuente: Texto de la Rueda de prensa de la Dirección Seccional de Salud sobre INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA. Infección respiratoria aguda. Periódico amigo [en línea]. Consultado el 15 de octubre de 2012. En: http://www.periodicoamigo.com/338_ciencia_infeccion.html.
  • HERNÁNDEZ SAMPIERI Roberto, FERNÁNDEZ COLLADO Carlos, BAPTISTA LUCIO Pilar. Metodología de la investigación. Cuarta edición. Bogotá: editorial Mc Graw Hill. Pág. 8 – 11



  • MORALES DE LEÓN, Jaime; ACOSTA, Daniel; ANAYA LORDUY, Fabio; DE LA CRUZ PINZÓN, Consuelo; ESCAMILLA ARRIETA, José Miguel; JARAMILLO, Carlos; LEQUERICA SEGRERA, Pedro Luis; PARRA CHACÓN, Edgar; PINZÓN, Hernando.  Infección Respiratoria Aguda [en línea]. Consultado el 17 de octubre  de 2012. En:  http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/infeccion%20respiratoria.pdf.




  • SANDOVAL CASILIMAS, Carlos A. Programa de investigación en teoría, métodos y técnicas de investigación social. Investigación cualitativa. Composición electrónica: ARFO Editores e Impresores Ltda. Diciembre de 2002. Pág. 67 y 68.


  • SANTILLI Haydée y MARTÍN, Ana María. Un camino para identificar las ideas de los sujetos desde un enfoque cualitativo. En: Revista IERed: Revista Electrónica de la Red de Investigación Educativa [en línea]. Vol.1, No.4 (Enero-Junio de 2006). Disponible en Internet: <http://revista.iered.org>. ISSN 1794-8061.

·         Sociedad chilena de enfermedades respiratorias (SER).Infecciones Respiratorias Agudas. [en línea]. Consultado el 18 de octubre de 2012. En: http://www.serchile.cl/enfermedades_infecc.resp.aguda.php.



·         SOLÍS HERNÁNDEZ, Isabel A.Análisis documental. [en línea]. Consultado el día 23 de octubre  del 2012 en : http://www.monografias.com/trabajos14/analisisdocum/analisisdocum.shtml



[1]MORALES DE LEÓN,Jaime; ACOSTA, Daniel; ANAYA LORDUY,Fabio;DE LA CRUZ PINZÓN,Consuelo;ESCAMILLA ARRIETA, José Miguel;JARAMILLO,Carlos; LEQUERICA SEGRERA,Pedro Luis; PARRA CHACÓN,Edgar; PINZÓN,Hernando.  Infección Respiratoria Aguda [en línea]. Consultado el 17 de octubre de 2012. En:  http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/infeccion%20respiratoria.pdf.

[2]Sociedad chilena de enfermedades respiratorias (SER).Infecciones Respiratorias Agudas. [en línea]. Consultado el 18 de octubre de 2012. En:http://www.serchile.cl/enfermedades_infecc.resp.aguda.php.

[3]MORENO RODRÍGUEZ, Lizett Leonor. infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años [en línea]. Consultado el 18 de octubre de 2012. En: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1622/1/Infecciones-Respiratorias-Agudas-en-ni%F1os-menores-de-5-a%F1os

[4]DELGADO, Irene E.;GONZÁLEZ,Cesar L. y PÉREZ,Silvia. Factores de riesgo que influyen en infecciones respiratorias agudas causadas por sreptococcuspheumoniae [en línea]. Consultado el 30 de agosto de 2010. En: http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEZVpkVVlZFoaMmeGU.php.

[5]BARRITO, Carolina; COGOLLO,Regina; PÉREZ, Wilson. Infecciones respiratorias agudas (ira) en niños menores de 8 años del barrio la “lucha” en Cereté en el año 2009 [en línea]. Consultado el 30 de octubre de 2012. En:enfermeriadeseada.blogspot.com/.

[6]MORENO RODRÍGUEZ, Lizett Leonor. infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años [en línea]. Consultado el 18 de octubre de 2012. En:  http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1622/1/Infecciones-Respiratorias-Agudas-en-ni%F1os-menores-de-5-a%F1os

[7] Estudiante de Enfoques de la Investigación, para este caso específico: Beatriz Yurany Ríos Tilano,Bellanith Leal Gaitán, Edda Margarita Castillo Olave (autores de este proyecto de investigación), de las carreras Psicologia y Licenciatura en Educación Básica con Énfasis en Humanidades, Lengua Castellana e Idioma Extranjero.

[8] Consultar el marco referencial de este proyecto.

[9]DELGADO, Irene E.; GONZÁLEZ, Cesar L. y PÉREZ, Silvia.  Factores de riesgo que influyen en infecciones respiratorias agudas causadas por sreptococcuspheumoniae [en línea]. Consultado el 30 de octubre de 2012. En: http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEZVpkVVlZFoaMmeGU.php.
[10] Ibíd., pág. 19.

[11] MORENO RODRÍGUEZ, Lizett Leonor. infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años [en línea]. Consultado el 18 de octubre de 2012. En:  http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1622/1/Infecciones-Respiratorias-Agudas-en-ni%F1os-menores-de-5-a%F1os
[12] Ibid.,pág.1
[13] Ibid.,pág.4
[14] Ibid.,pág.4
[15] Ibid.,pág.3
[16]Ibid.,pág.6
[17]BARRITO, Carolina; COGOLLO, Regina; PÉREZ, Wilson. Infecciones respiratorias agudas (ira) en niños menores de 8 años del barrio la “lucha” en Cereté en el año 2009 [en línea]. Consultado el 15 de octubre de 2012. En: enfermeriadeseada.blogspot.com/.

[18] Ibíd.,pág.10

[19]DELGADO,Mario;DÍAZ, Rosalba;RÍOS,Ángela María;CALVACHE,José Andrés. Características de la atención de la infección respiratoria aguda integrada a la estrategia AIEPI [en línea]. Consultado el 20 de septiembre de 2010. En:http://www.facultadsalud.unicauca.edu.co/Revista/PDF/2008/100206200803.pdf.

[20] Ibid.,pág.1
[21] Ibid.,pág.2
[22] Ibid.,pág.4

[23]CUJIÑO,Martha Lucía yMUÑOZ,Lorena. Conocimientos y prácticas de las madres y acciones de promoción y prevención, desarrolladas por los agentes de salud, para el manejo de la infección respiratoria aguda, no neumonía, en menores de cinco años. Manizales, 1999 [en línea]. Consultado el 21 octubre de 2012. En:https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/8967/1/rc01008.pdf.
[24] Ibid.,pág.41
[25] Ibid.,pág.41
[26] Ibíd., pág. 43
[27]LOPERA MARÍN, John Edgar (Residente de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia). Infección respiratoria aguda. [en línea]. Consultado el 2 de octubre de 2012. En: http://www.google.com/search?q=cursos+ANIRWORD+14INFECC+site:vanguardia.udea.edu.co

[28]Fuente: Texto de la Rueda de prensa de la Dirección Seccional de Salud sobre INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA, Gobernación de Antioquia. Infección respiratoria aguda. Periódico amigo [en línea]. Consultado el 15 de octubre de 2012. En: http://www.periodicoamigo.com/338_ciencia_infeccion.html.

[29] ENTREVISTA con Paola Gallo, Medico cirujano del Hospital San Juan de Dios. Municipio de Segovia (Antioquia), 18 de octubre de 2012.
[30]Teleformación en salud. Autor Dr. J Santisteban. Editores:Dr. J Peinado, Sr. V Roque. Lima, Perú. © 2001 EHAS. Infecciones respiratorias. Consultado el día 24 de octubre del año 2012 en http://www.upch.edu.pe/ehas/medicina/enfermedades%20infecciosas/semana%202-6.htm.

[31] Ibíd., pág. 2
[32] Ibíd., pág. 3
[33]  Ibíd., pág. 6
[34]  Ibíd., pág. 7
[35]Saludalia Interactiva. Laringitis. Consultado el día 25 de octubre de año 2012, en: http://www.saludalia.com/Saludalia/web_saludalia/tu_salud/doc/nino/doc/laringitis.htm
[36]BEHRMAN, Kliegman, Jenson; MINTEGUI Santiago; REYES, Aristizábal, Leal. Otitis media aguda (OMA). Citado el 25 de octubre de 2012. Pág. 95 – 99. En: http://ylang-ylang.uninorte.edu.co:8080/perseo/images/GManejo/pediatria/otitis_media_aguda.pdf.
[37]Teleformación en salud. Autor Dr. J Santisteban. Editores:Dr. J Peinado, Sr. V Roque. Lima, Perú. © 2,001 EHAS. Infecciones respiratorias. Consultado el día 24 de octubre del año 2012 en http://www.upch.edu.pe/ehas/medicina/enfermedades%20infecciosas/semana%202-6.htm.

[38] Ibíd., pág. 5
[39] Ibíd.
[40] Ibíd.
[41] Tuberculosis Pulmonar: Medline Plus Enciclopedia Médica. Consultado el día 25 de octubre de año 2012 en:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000077.htm

[42] Ibíd.
[43]ENTREVISTA con Paola Gallo,  Médico cirujano del Hospital San Juan de Dios. Municipio de Segovia (Antioquia), 18 de octubre de 2012.
[44]HERNÁNDEZ SAMPIERI Roberto,  FERNÁNDEZ COLLADO Carlos, BAPTISTA LUCIO Pilar. Metodología de la investigación. Cuarta edición. Bogotá: editorial Mc Graw Hill. Pág. 8 - 11

[45]Ibíd. 
[46]SANDOVAL CASILIMAS,Carlos A. Programa de investigación en teoría, métodos y técnicas de investigación social. Investigación cualitativa. Composición electrónica: ARFO Editores e Impresores Ltda.Diciembre de 2002. Pág. 67 y 68.

[47] Ibíd.
[48]SANTILLI Haydée y MARTÍN, Ana María. Un camino para identificar las ideas de los sujetos desde
un enfoque cualitativo. En: Revista ieRed: Revista Electrónica de la Red de Investigación Educativa
[en línea]. Vol.1, No.4 (Enero-Junio de 2006). Disponible en Internet: <http://revista.iered.org>. ISSN
1794-8061.
[49]PUENTE, Wilson.Técnicas de investigación. [en línea]. Consultado el 19 de octubre de 2012. En: www.rrppnet.com.ar/tecnicas de investigacion.htm.

[50]SOLÍS HERNÁNDEZ, Isabel A.Análisis documental. [en línea]. Consultado el día 23 del octubre del 2012 en : http://www.monografias.com/trabajos14/analisisdocum/analisisdocum.shtml

[51] GALLARDO DE PARADA, Yolanda y MORENO GARZÓN, Adonay. Serie aprender a investigar, modulo 3: Recolección de la información. [en línea]. Consultado el 28 de octubre de 2012, en: http://hermesoft.esap.edu.co/esap/hermesoft/portal/home_1/rec/arc_1509.pdf

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